高血压及糖尿病质量管理方案
为进一步推进慢病管理工作，发现更多的慢病患者，及时纳入规范化管理，并按《指南》要求定期开展辅助检查，开展质量性跟踪随访，最终降低辖区内人群的心脑血管事件发生率，特制定如下方案：
一、发现更多的慢病患者
每周由责任医生负责对平台“筛查表”中的疑似患者开展跟踪确诊工作，两个月内完成确诊，一个月内完成纳入规范化管理。对核实后非本站点管理的疑似患者可以迁回对应站点跟踪。
二、慢病患者规范化管理
（一）新发现患者即纳入规范化管理
所有新发现的慢病患者，需在平台上纳入管理并完整录入“健康体检表”及“随访表”。所有患者一经确诊马上进入管理流程，均要建议患者行动态血压监测及按照《指南》规定开展血常规、尿常规、生化（肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂）、心电图等检查。完成基线生化检查项目及健康评价表的，给予补贴。未完成以上检查的不能开超过2周的慢病药物。（可根据平台是否录入“健康评价表”来评定患者能否开具1个月的慢病药物）
（二）优化随访频率
根据《指南》及《公共卫生规范第三版》要求，按照血压是否达标决定随访频率：血压达标者每３个月开展１次面对面季度随访，未达标者2周内增加１次随访（每年首次不达标须增加季度随访，后续不达标可增加月/周随访），完整的随访数据须在随访完成后3天内录入平台。停止在季度随访中使用电话随访的方式；糖尿病患者每季度随访需监测空腹血糖及检查足背动脉搏动情况等，各组别糖尿病患者 ……此处隐藏391个字……当天接诊的慢病患者的随访工作，跨站就诊患者的随访工作由接诊站点负责完成。未完成的直接扣罚接诊医生。（接诊医生可根据责任团队标记在封面“地址”中的组别及应随访月份来判定患者是否应接受随访服务）
三、慢病质控方法
（一）质控方法
季度质控：根据门诊诊疗病历抽查当月应随访患者，各团队随意抽取5位患者进行平台质控，电话回访随访情况及危险因素知晓情况。
（二）质控内容（质控表见附件2）
公卫质控包括随访及时性、平台录入完整性、不达标患者2周内是否增加随访、每季度规范化管理率、高血压及糖尿病达标率、糖尿病患者随访率、不良生活行为习惯准确率、患者对自身危险因素及相关改善措施知晓情况、体格检查情况（足背动脉搏动）、血压/血糖检查真实性。
医疗质控包括：不达标患者，门诊诊疗病历是否完整记录产生原因，是否予以适当干预（调整药物等）；连续2次及以上血压/血糖不达标患者，是否转中心会诊，如转诊不成功的，须提交患者亲笔签名的书面证明。
四、慢病绩效调整
1、平台“筛查表”超过2个月未完成核查工作的，按5元/例扣除团队补贴。
2、糖尿病随访专项绩效，糖尿病随访率高于80%的，按5元/例进行补贴，低于80%的不予补贴。
3、平台录入被市疾控中心抽查通报的，每一例不规范随访扣除团队长补贴300元。
4、各团队高血压/糖尿病每季度规范化管理率低于80%的，每团队扣除500元。
5、公卫驻点/公卫助理每周没有筛出应随访而未随访患者的，或未筛出不达标患者的，每次扣除50元。针对不达标患者，团队长未相应增加随访次数的，季度完成率低于80%的，扣除团队长补贴300元。
