医保管理工作调研报告
一直以来，医院高度重视医保工作，无论是最初实行的新农合制度，还是现行的城乡居民医疗保险制度，我们都顺应改革发展的需求，严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策，扎实推进医保工作顺利开展，确保将医保制度惠民、利民。现将有关情况汇报如下：
一、医保工作运行情况
1、完善组织管理体系。建立起院科两级管理体制，成立“大医保科”，对全院医保工作进行全程、全方位的监督管理，同时积极对接上级医保部门，严格各项政策在医院的落地执行。各临床科室设立兼职医保管理员，具体责任到人，专人专管，并定期召开管理员会议。全院从上到下，从内到外，形成层层落实的医保组织管理体系。
2、严格各项政策落实。根据《XX市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，制定医保转诊转院、特殊病种门诊病人管理等医院内部医保管理制度，跟随医保新政策不断调整、完善各项规定。加强医保政策的宣传与培训，强化医护人员对医保政策的理解与实施，使其在临床工作中能严格掌握政策、认真执行规定、准确核查费用，从而杜绝或减少不合理费用的发生。
3、重视 ……此处隐藏1436个字……政支付得起、健康供给有保障、社会满意度较高的健康可持续发展的医疗卫生体系。
3、发挥医保新职能，合理调整医疗服务价格。多年来，我院大力保持和发展中医药特色优势为办院方向，中医药医疗服务总量逐年上升。但是，制定的县级公立医院综合改革试点工作实施方案中，对西医性质的服务收费项目标准调整比较全面，而中医类服务收费项目标准没有实质性的增加，许多仍然延用的是上世纪80年代的收费标准。考虑到中医医院的特殊性和我院实情，如果不相应调整中医类医疗服务项目收费标准，会造成中医药疗服务补偿不足，特别是中医技术劳务性价格过低，项目过少，无法体现中医人员的技术服务价值。建议尽快调整提高中医药医疗服务收费项目标准，建立合理的中医药政策补偿机制，对公立中医医院使用中药饮片、中药院内制剂和中医非药物疗法产生的政策性亏损实行补贴。例如，制定鼓励使用中药饮片的政策，增加药事服务费，同时按照医院已使用饮片量的20%-30%给予补偿；运用非药物疗法技术项目(如针灸、推拿、拔罐等)，服务以人次计算给予经费补偿；允许医院中药制剂(取得省药监批准的)在一定区域内调剂使用。
4、完善智能审核流程，实现灵活性与原则性的统一。进一步完善智能审核程序，升级和完善医保网络，最好能对超限、超量、超范围及在规定时间内重复开药等情况进行警示，以便及时发现问题所在。改变当前网络统计数据延后的状况，每个月的指标数据要下个月的中旬才能查询，无法满足医院实时查询的要求。居民医保网络系统应尽量同职工医保显示的内容一致；备份不要太快，建议延迟备份时间，以便医院查看去年每月运行情况，与今年同期情况进行对比。
